00:48 【台鐵 6432 次普悠瑪自強號出軌事故】
01:34 【疑雲與爭議】
03:16 【初步調查結果報告】
04:11 【立委黃國昌為何氣憤？】
05:27 【我們的觀點】
06:45 掰比～別忘了訂閱
---【 影片口白逐字稿 】---
hiho～大家好，我是志祺！
今天就讓圖文不符用７分鐘的時間，和大家一起來回顧「普悠瑪事件」吧！
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今年 10 月 21 號下午 4 點 50 分，台鐵 6432 車次的普悠瑪自強號列車，在行經宜蘭縣蘇澳鎮新馬車站的時候發生出軌意外，造成總共 18 人死亡、267 人輕重傷的悲劇。事情發生後，政府成立了「1021 鐵路事故行政調查小組」，展開一系列調查工作，並在上個月 26 號提供了初步的調查結果報告。但時代力量立委黃國昌在立院質詢時，對這份報告相當不滿，認為這份報告書根本就沒有回答關鍵問題！
所以今天這一集就來帶大家回顧一下這個事件，以及這個報告書到底又引發了哪些爭議。
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【台鐵 6432 次普悠瑪自強號出軌事故】
這是一班從樹林開往台東的普悠瑪列車，而事發地點的新馬車站只是招呼站，所以路途中並不會停靠。只是沒想到它在行經新馬車站時，卻因為車速過快，而在靠近月台的轉彎處發生脫軌，導致列車撞上月台後滑行了好幾公尺才停下來。最後全車八節車廂全數出軌，部分車廂還發生翻覆。有報導就指出，這班列車在意外發生前就已經沿途延誤，車況並不佳，甚至還有主風泵壓力不足導致煞車功能產生問題的狀況。原本計畫行駛到花蓮站再更換列車繼續前往台東，沒想到就在新馬車站出了意外。
【疑雲與爭議】
在事件發生過後，有報導指出台鐵高層的對外解釋，聽起來就像是把大部分的責任都歸咎到列車司機的個人疏失。例如台鐵副局長兼發言人杜微就表示，這輛普悠瑪的列車自動防護系統、也就是 ATP 是正常運作的，它能鎖住車速、防止列車超速，只是不知道什麼原因被列車司機關閉。而根據規定，司機關閉 ATP 必須向調度員報備，但在通聯紀錄中並沒有看到司機有做報備，只看到司機反應空調故障。而根據事發狀況來看，當時列車確實處於超速，列車司機又自行關閉了 ATP ，所以看起來是司機的人為疏失造成了這項悲劇。但事情真的是這樣嗎？
根據其它報導來看，司機在事故發生前就一直跟調度員反應列車出現動力問題，但問題一直沒有解決，而且也沒有獲得可以及時停車甚至更換車輛的指示。至於關閉 ATP 看起來像是一個測試問題排除的動作，而且從通聯紀錄也可以看出，行控中心確實知道 ATP 被司機關閉這件事。所以有人就指出，應該檢討的不是只有司機的人為疏失，還有台鐵整套的防護機制是否完善。例如當司機發現列車有問題時，到底能不能得到適當協助？還是只能承擔來自高層跟旅客的壓力，必須鋌而走險完成任務？
《報導者》在事後就針對兩位不具名的台鐵司機做採訪，其中有司機便提到，台鐵一直以來都是秉持著「能開就盡量開」的精神，除非萬不得已，否則絕不輕言換車。而且車輛故障事實上是常態，有的是廁所故障、有的是車門打不開，甚至有些就像這次的事故列車一樣發生動力不足、主風泵氣壓不足的問題，導致列車跑不快、沿路都在誤點，所以大家出車都只是在比「誰的八字重」而已。
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【初步調查結果報告】
11 月 26 號，初步調查報告終於出爐，而這份報告書總結的事故原因包括：一、列車行進中因為主風泵異常，導致動力時有時無、停留韌機也沒有正常運作，而相關人員所採取的行動又沒有及時排除異常狀況。
二、列車司機在路途中持續做通聯溝通跟問題排除，但在進入新馬車站前未按照規定減速，導致列車超速出軌。
三、因為 ATP 系統被關閉隔離，而且車上的 ATP 遠端監視功能沒有連線，導致相關防護措施沒有確實發揮作用。
而報告書也提到了後續需要進行的工作，包括：
一、督促列車司機不得自行隔離 ATP ，如果因故隔離則必須降速運轉。
二、檢討 ATP 隔離的相關規定。
三、完成普悠瑪列車的遠端監視連線功能。
四、找出主風泵的異常原因並做改善。
五、新馬車站軌道的平整再改善。
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【立委黃國昌為何氣憤？】
針對這份報告書，黃國昌則指出根本沒有檢討關鍵問題，所以他跟罹難家屬看到後覺得非常的氣憤跟傷心。例如從通聯紀錄來看，列車司機跟調度員一直在溝通主風泵的問題，而調查報告也指出，這輛事故列車在發車前就已經發現主風泵異常。而因為主風泵會直接影響到列車的動力狀況，照理來說只要主風泵出問題，列車就不應該上路行駛。因此這邊有兩個很重要的關鍵問題是：一、為什麼應該正常運作的主風泵會發生異常？以及：二、當台鐵人員發現列車主風泵有問題時，是誰允許司機開車？但這兩個問題卻在報告書中隻字不提。
另外根據黃國昌的追蹤調查，他發現台鐵平時也沒有按照計畫確實做車輛的維修保養，甚至該維修的零件也是等到事故發生後才購買，但這份報告書卻沒有點出這個重要問題，也就是台鐵整個後勤維修保養系統已經爛掉，所以現在還在行駛的列車通通都有類似的問題。因此這份調查報告根本就稱不上是及格，甚至只是想讓司機一個人扛下責任。
至於調查小組召集人吳澤成則表示，這份報告書只是先調查事故原因，還沒確認事故發生的責任歸屬問題，不過他承諾說會在兩週內提出改善對策。
【我們的觀點】
針對這整個事件，看起來確實還有一些問題沒被解決，所以大家就再等等看調查小組更新的報告內容吧！另外我自己也有一些想法想要分享一下。我一開始是在思考，會不會是大家對火車誤點的「極低容忍度」，間接造成了台鐵忽略安全而一心求快的心態？畢竟火車延誤可能來自安全因素的考量，但如果大家都難以接受誤點，台鐵也認為準時至上，那在這過程中就可能輕忽一些需要被重視的安全問題。只是我後來再想想，剛剛那種說法好像也有點把「準時」跟「安全」看作是互不相容的兩個東西，但這兩者真的沒辦法兼顧嗎？我覺得倒也未必。所以我認為台鐵還是有必要從制度面做根本性的改善，例如如何確實做好車輛維修、改善發車前後的危機處理 SOP，或甚至是看看乘客上下車怎樣更有效率之類的。
總歸一句：「準時」跟「安全」之間不應該只是二擇一的單選題。雖然列車行駛可能因為意外事故而造成延誤，但如何透過制度設計去盡可能降低這種事情的發生，應該還是要去努力的方向。我們也希望在經歷這場不幸之後，台鐵的制度能夠變得更加成熟。
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那影片的最後就來問問大家：關於這次政府提出的初步調查報告，你的感想又是什麼呢？
歡迎在底下留言分享吧！
最後，如果你喜歡今天的影片，歡迎分享出去，讓更多人知道普悠瑪事件的爭議！
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那麼，今天的志祺七七就到這邊告一段落，我們明晚再見囉～掰比！
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【 本集參考資料 】
→ 【普悠瑪18死事故】2通簡訊示警，關鍵53分鐘危機處理待調查：https://bit.ly/2BT7Sh3
→ 2018年宜蘭普悠瑪列車出軌事故：https://bit.ly/2SCfwm5
→ 臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站內正線出軌事故初步調查結果：https://bit.ly/2BTKn7q
→ 【普悠瑪悲劇 台鐵還在說謊】 交通委員會：https://bit.ly/2E1vjGq
→ 「台鐵版」的普悠瑪號事故總結：ATP全程正常、翻車屬於司機員的「人為疏失」：https://bit.ly/2ONgfmp
→ 普悠瑪事故ATP正常 駕駛只通報空調故障：https://bit.ly/2UkAzdO
→ 【專訪普悠瑪司機】開到問題車是常態，每次發車都在比「誰的八字重」：https://bit.ly/2D6dI09
→ 【避重就輕的普悠瑪事故調查報告】https://bit.ly/2G0dIBl
→ 吳澤成：普悠瑪完整報告 會「點出責任」：https://bit.ly/2KZXeYx