志祺七七
2019.01.15

還記得「普悠瑪翻覆事件」嗎?你知道最終報告出爐了嗎?| 志祺七七

各節重點:
01:13 【 這次的最終報告說了什麼? 】
03:00 【 質疑的聲浪? 】
05:49 【 台鐵長年以來的問題? 】
08:47 【 我們的觀點? 】
10:01 提問TIME
10:13 掰比~別忘了訂閱


---【 影片口白逐字稿 】---


hiho~大家好,我是志祺!
今天就讓圖文不符用7加2分之7分鐘的時間,和大家一起繼續來回顧「普悠瑪事件」吧!

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不知道大家還記不記得去年 10 月在宜蘭蘇澳發生的普悠瑪列車翻覆事件?當時它造成了 18 位旅客死亡、267 人受傷的重大悲劇。

而為了檢討這個事故,行政院也成立了一個調查小組,並在去年 11 月 26 號提出了初步的調查結果報告。只是當時時代力量立委黃國昌對於這個報告相當不滿,所以調查小組也承諾之後會提出更完整的說明。時間再來到去年 12 月 21 號,調查小組再度召開了記者會,並公佈了這個事件的最終調查結果報告,包括釐清事件的發生原因、問題以及改善建議,而且這份報告書也還滿厚的,洋洋灑灑寫了一百多頁。

但是這個最終報告又沒有讓大家感到很滿意,包括黃國昌啦、當時的事故列車司機、還有消基會董事長等人,都跳出來繼續提出質疑。到底這個最終報告說了什麼呢?為什麼它還是惹毛了一堆人?如果你當時不小心漏掉了這個新聞,那麼今天就跟我們一起再來好好的追蹤這個事件吧!


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【 這次的最終報告說了什麼? 】

基本上 12 月 21 號所提出來的最終報告,內容上是有變得更完整。而為了分析這個事件中一層一層的因果關係,調查小組用了故障樹分析(Fault Tree Analysis,FTA)還有起司理論(Swiss Cheese Model)這兩個方法來做研究,並對這起事件的根本原因做出了最後結論。

不過就在我們把它拿來跟上次的最初調查報告做比對之後,我們發現整體的結論並沒有太大差別,都是把主要原因歸咎到駕駛員超速、主風泵的異常沒有被及時排除、還有列車自動防護系統 ATP 被關閉。在這裡先岔題一下哦,主風泵其實就是空氣壓縮機,它的功能是提供車上重要設備在運作的時候所需要的壓縮空氣,所以主風泵算是一個非常重要的東西,也是這次事故原因檢討中大家一直都在討論的一個東西。

那麼再回到這個最終報告書,其實它也還有提到,這次事件嚴格來說是在五個面向上都有疏失,包括了組織、設備、程序、人員、還有環境,所以調查小組也有針對這五個面向提出一些改善建議。例如說要建立負責做安全管理的組織;也要針對設備採購問題做改善跟管理;還有建立明確的列車出庫檢查以及臨時維修的程序;然後也要加強第一線人員對於列車檢查、維修、故障通報跟緊急應變的教育訓練;以及全面評估各個 S 型彎道的危險性、並做適當的改善調整。

至於咎責方面,台鐵也公佈了一份懲處名單,分別對 17 位督導主管做出了包括申誡跟記過的懲罰,其中還有三位主管被記大過並且調整職務。除此之外,交通部後來也將三位前台鐵局長列入追究責任的名單,原因是他們涉及到一開始相關採購案的過程。而這次的事故列車司機跟調度人員,則是因為還在配合司法調查當中,所以就沒有被列入這波的懲處名單。

【 質疑的聲浪? 】

這次的最終報告內容跟上次一樣引起了一些反彈跟質疑,在我們整理了相關資料過後,大致上可以區分成兩個面向,一個是認為這次的報告內容涉及不實,一個是認為這次的調查結果一樣在避重就輕。

關於內容涉及不實方面,我們可以來看看事故列車司機尤振仲的說詞。在去年 12 月 28 號的時候,他有請託律師在記者會上發表聲明,他說他沒辦法接受目前報告中關於人為超速的認定。因為事發當天他在經過武荖坑橋之後,他就有依照速限把電門把手放在時速 82、83 公里的位置來做降速,但是調查報告卻說,他從羅東站離開之後一直到出事前,都是把電門把手放在時速 140 公里的刻度上。

此外,他說在意外發生前自己也有臨時做緊急剎車制韌的動作,避免列車直接撞上月台,但是報告書中卻說沒有看到任何的煞車痕跡,這點也讓他覺得跟事實有所出入。而且調查報告中所呈現的司機通聯紀錄,也有好幾個地方跟他的認知不太一樣,所以他希望能夠公佈完整、不間斷的錄音檔跟訪談紀錄。

另一方面,有些人則認為這次的調查結果一樣還是避重就輕。好比說消基會董事長雷立芬就表示,這次的報告內容還是只把事故原因簡單的說成是列車主風泵異常,還有駕駛員一邊分心排除故障、才導致意外發生。但事實上這台列車當天出車的時候就已經有好幾次故障紀錄,那為什麼台鐵一直不把它送去維修呢?等到問題越來越大、最後才要求駕駛員把列車開到花蓮做維修,這豈不是在把人命當做玩笑嗎?

立委黃國昌在 12 月 24 號針對這份最終報告做質詢時,也指出先前提到過的關鍵問題還是沒有得到回答。例如根據紀錄來看,當天這台事故列車早在發車前就發現兩台主風泵有問題,那為什麼入庫後卻沒有先做檢查維修?以及當時候是誰允許駕駛員可以發車?

另外交通部代理部長王國材在備詢時也承認,如果發現兩台主風泵有異常,確實不應該發車,可是報告書中卻寫說,即使兩台主風泵有異常,但是只要另外兩台主風泵情況良好,那麼還是可以正常行駛。針對這點,黃國昌也認為報告書似乎在隱瞞某些事實、刻意含糊的帶過這個問題。

也因此,黃國昌提議之後應該成立國家運輸安全調查委員會、也就是簡稱運安會的組織,並針對這個事件重新做一次調查。而立法院司委會最後也決議,未來運安會成立後,應該重新檢視這個事件,如果有必要則是重啟調查。


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【 台鐵長年以來的問題? 】

普悠瑪翻覆的這個事件,再度讓社會大眾對台鐵長年以來的營運跟安全問題產生不信任,在這邊我們也幫大家整理出兩個面向的問題。

第一個是台鐵發生事故時所做的調查跟咎責是不是足夠公正客觀。過去以來台鐵如果發生事故,都是由行車保安委員會(簡稱行保會)這個組織做事故調查,但這個做法卻讓人產生球員兼裁判、調查不夠公正客觀的疑慮。這是為什麼呢?

因為行保會的主任委員以及其他十多位委員,基本上是由台鐵副局長、還有台鐵內部各個單位的處長、主任等人員兼任,所以當事故發生時,就變成「自己調查自己」的情況發生,這就很難讓人相信最後出現的調查報告絕對客觀無誤。

所以剛剛才會提到未來應該成立運安會這種組織,它是獨立於台鐵之外的國家單位,這樣才能做出更公正客觀的調查內容。就像現在國內如果發生重大的飛航事故,調查工作會是由飛航安全調查委員會這個獨立組織執行,確保調查結果不會有所偏袒。

第二個則是,有人認為台鐵一直出現危安事件,歸根究底可能出在營運維修跟人力資源都不夠完善的系統性問題,而資金不足又是造成這個系統性問題的關鍵因素。

畢竟當一個組織的營收沒辦法支撐營運維修成本時,就算外界給了多大的壓力,組織內部還是沒有能量做好這件事。所以有學者就在呼籲,是時候該慢慢調整台鐵的票價,以及努力向政府爭取補助經費、獲得民眾的認同,從財務端著手改善根本問題。過去也有報導指出,台鐵一直以來每年都虧損慘重,例如在 1990-2011 年間,每年虧損狀況甚至將近百億,近年來情況有比較好一些,但每年也都有數十億的虧損。

而台鐵為了解決財務危機,就跟許多企業一樣、會先從人力成本開始下手,所以台鐵的員工數也從 1970 年代的 2 萬 2 千多人,持續降到近十幾年來已經低於 1 萬 5 千人,這導致了大家的平均負擔業務量持續上升,基層人員叫苦連天。更慘的是,就算台鐵在人力成本上一直做刪減,也沒辦法完美解救虧損的問題,原因就在於很多營運支出其實並不是在員工薪資上面。

好比說大量恩給制人員的退撫金、大量的資產折舊、部分車站跟路線的營運虧損、以及債務利息等等,其中退撫金跟資產折舊又是兩個最高的支出項目。例如過去台鐵就曾經創下一年需要支付 60 億的退撫金紀錄,而就算近年來適用舊制的人變少,一年大概也還有 13 億左右的退撫金支出。然後像是 1990 年代台鐵開始償還過去向國外組織借貸的高額費用,還有台鐵為了配合政府觀光政策所蓋的車站、但收益又不如預期的好,導致台鐵最終要吸收虧損等等,都是台鐵面臨的各種窘境。

從這樣來看的話,只從人力成本做開刀、恐怕不是台鐵解決危機的根本之道,而且這樣只會讓員工的工作負荷變大、導致更多安全上的漏洞出現。

【 我們的觀點? 】

回到這次的普悠瑪事件,老實說去年 12 月 21 號的時候我們也不小心錯過了最終報告出來的新聞。所以我們也在這當中得到了一個啟發,那就是:如果要讓某人忘記一件事,「拖延」真的是一個很好的策略啊!

所以螢幕前的你如果最近不小心經歷了分手,千萬不要太難過,既然時間連普悠瑪事件都可以沖淡了,那麼戀情什麼的也不是什麼大問題了。

好啦剛剛只是亂扯一下,會再做這個主題也是因為我們覺得關注這件事真的很重要。畢竟火車對很多人而言是生活中重要而且必要的交通工具,雖然大家平時看不到這些「安全上的危機」,但事實上它就是存在在那裡。所以如果我們不希望每次搭火車都跟玩跳傘一樣是在賭命,我們就要持續監督台鐵接下來的改革。

另一方面我們也想告訴大家,像是台鐵或其它重要的大眾運輸工具,其實都需要全民好好一起支持,好比說票價問題,有時候真的不是越便宜越好,因為便宜的背後可能是犧牲了很多重要的價值,所以假如未來台鐵的票價需要調漲,我覺得大家也可以不用先急著否定,而是想一想這對台鐵、對社會大眾而言是不是一個合理的作法。

至於台鐵面臨的種種營運問題,老實說我們也給不出什麼厲害的答案,不然我們就要考慮另外開一間顧問公司了。

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最後就來問問大家一個假想題目:如果今天台鐵需要全面調漲票價,好舒緩它的財務負擔,你願意支持嗎?
A. 願意!
B. 不願意!
C. 其它!
歡迎在底下留言跟我們分享吧!

最後,如果你喜歡今天的影片,歡迎分享出去,讓更多人知道「普悠瑪事件的後續發展」吧!
此外可以點這邊,看看我們上次做的「普悠瑪」影片!也別忘了按這裡,訂閱我們的頻道!
那麼,今天的志祺七七就到這邊告一段落,我們明晚再見囉~掰比!



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【 本集參考資料 】

→ 黃國昌批普悠瑪調查報告隱藏真相 立院司委會通過:有必要重啟調查:https://bit.ly/2EIEhsm
→ 【比一比】普悠瑪司機「無法接受人為超速的認定」,兩份政院報告說了什麼?https://bit.ly/2FxmODR
→ 沉默23天揭內幕 普悠瑪司機尤振仲喊冤:我有按照速限82公里降速:https://bit.ly/2FpRyHt
→ 1021鐵路事故行政調查小組公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」:https://bit.ly/2AIbNMM
→ 鐵路事故行政調查事實原因及問題改善建議報告_定稿:https://bit.ly/2srENnc
→ 1021鐵路事故臺鐵局行政責任懲處新聞稿:https://bit.ly/2FtD89k
→ 不眠不休鐵支路》從數據看台鐵人力問題:https://bit.ly/2STMUo6
→ 營收無法支持營運 學者:台鐵應痛定思痛重新調配資金:https://bit.ly/2FqVMyr
→ 台鐵普悠瑪報告 消基會:避重就輕無改善:https://bit.ly/2Ci80FO
→ 飛航安全調查委員會:https://bit.ly/2Fral5s
→ 【翻車究責3】台鐵行保會遭疑流於形式 飛安會主委也認同:https://bit.ly/2CpwPQ2
→ 台鐵55年來都是「自己出包自己查」,獨立的「運安會」討論了13年還成立不了:https://bit.ly/2O8vLnI
→ 臺灣鐵路管理局行車保安委員會組織規程:https://bit.ly/2AJahK6
→ 黃國昌國會質詢-2018-12-24【普悠瑪調查不敢提的第二封簡訊】 交通委員會:https://bit.ly/2CpxsZU
→ 駁斥政院報告 普悠瑪司機發聲明:有做緊韌動作:https://bit.ly/2RKq7xU
→ 【普悠瑪調查報告】第一波懲戒17位主管,還追加3個台鐵前局長:https://bit.ly/2RsmQ7b
→ 普悠瑪事故懲處20人名單出爐 3名前台鐵局長記過處分:https://bit.ly/2TMzTwI
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